Artmed. Porto Alegre, 2024. 382 págs.

No final da década de 80 conheci Eric Topol num evento no Maksoud Plaza em São Paulo. Corriam os primeiros anos da cardiologia intervencionista para abordar os eventos agudos. A trombólise das coronárias fechadas provocado isquemia e infarto, mediante substâncias como a estreptoquinase e o rt-PA, mais eficaz, foram alguns dos tópicos que Topol discutiu. E, lembro como se fosse ontem, que quando perguntou qual era a nossa experiência com o uso desses medicamentos por via endovenosa (não diretamente nas coronárias como fazíamos nos centros avançados, que dispunham de hemodinâmica fácil) houve um silêncio. Minutos depois, alguns colegas de centros mais modestos responderam que como eles não tinham recursos de cateterismo imediato para os infartados, usavam a medicação na veia. Pouco tempo depois, ficou comprovado a eficácia desse procedimento, passível de ser administrado mesmo na ausência de recursos sofisticados. Mais uma vez a carência de tecnologia, gerou criatividade e salvou vidas. A complementação com angioplastia e stents, procedimento habitual hoje, estava ainda distante.

Foi essa lembrança inesquecível, que me fez ler a entrevista com Eric Topol que o jornal do CREMESP publicou. Não costumo investir tempo, que é escasso, em ler matérias que são variedades médicas. Mas quando vi a foto de Topol, parei, li com calma,  e comprei o livro, que abocanhei a toque de caixa. “Não é um garoto que acaba de montar uma startup de IA -pensei- mas um cardiologista renomado, com mais de 40 anos de trincheira” Ou como ele mesmo diz: “passei 35 anos da minha vida como cardiologista, 20 dos quais abrindo coronárias”.  Quer dizer, alguém sério falando de algo inovador, para resgatar a raiz da medicina: o humanismo. Impossível evitar a conexão.

Resumir o livro é uma tarefa inglória, até arrogante. Mas, com base nesse antigo conhecimento e respeito pelo autor, vou me permitir comentar algumas passagens…..começando pelo final, ou quase pelo final. Explico.

O autor do prefácio já me chamou a atenção: Abraham Verghese, que conheço de livros e de alguns TEDS magníficos, como aquele sobre a arma poderosa da medicina, The Doctor’s touch. O prefácio nos fala de Kierkegaard (viver a vida olhando o passado, mas focada no futuro), de Hipócrates (mais importante que conhecer a doença é conhecer a pessoa que tem a doença) porque cada pessoa adoece à sua maneira. Lembrei daquelas canções inesquecíveis , My way e A Modo Mio, enquanto escrevo estas linhas escutando  Frank Sinatra, e Gianni Nazzaro. A estética também ajuda a ser melhor médico a entender que não é só o que fazemos que tem a marca do nosso jeito, mas também o que nos acontece, a doença, a enfermidade.  Verghese lembra também a Peabody (o segredo do cuidado do paciente é realmente cuidar do paciente) e,  logicamente, mostra o entusiasmo compartilhado com Topol sobre a tecnologia crescente em medicina.

E do Prefácio, a minha recomendação é ir diretamente até o último capítulo, Empatia Profunda, que é onde Topol dá o recado: do que era a medicina há 40 anos -descobri que entramos na faculdade no mesmo ano-, do que sempre tem de ser, e dos riscos que hoje corremos de deixar de ser médicos. Não por opção, mas por uma escolha equivocada, por uma distração fruto do entusiasmo tecnológico em detrimento da essência do que é ser médico. Dai sim, volte para o primeiro capítulo e avance de braço dado com Topol no entusiasmo pelas tecnologias modernas que nos ajudarão a poupar muito trabalho e tempo……que teremos disponível para dedicar ao paciente! Esse seria, numa frase, o resumo deste livro fascinante.

Do que se fala neste último capítulo, sobre a Empatia Profunda? A primeira advertência, a dádiva do tempo a denomina o autor, é que o fluxo de trabalho e de tempo simplificado pode ser usado de duas maneiras: para melhorar as coisas ou para torná-las piores. Daí a importância de começar com o pé direito.

O tempo que se investe em cuidar diretamente do paciente, é inversamente proporcional ao número de re-internações hospitalares. Quanto mais tempo de dedicação, menos re-internações, o que se potencializa com os cuidados continuados, quando é o mesmo médico quem atende o paciente no hospital e após a alta. O tema me é muito familiar, porque é o que minha equipe vem fazendo com sucesso há mais de 20 anos.

Se os gestores entendem -ou querem entender- isso já é outra questão. E talvez não conseguem entender, porque a maior parte do tempo que os médicos investem hoje -e são cobrados por isso- é longe do paciente: nos computadores, nas burocracias de prontuários, nas telas e não nas pessoas. A medicina -diz Topol- não é uma linha de montagem. Seria de esperar que o avanço tecnológico deixasse mais tempo livre para estar junto do paciente, mas não parece ser isso o que acontece. Começamos -e continuamos- com o pé errado.

O desempenho humano -continua o autor- nunca será superado pelas máquinas. Essas podem fazer -de fato, quando usadas com inteligência já o fazem- outros trabalhos solicitados hoje em dia aos médicos, com maior rapidez e precisão. “Daí que os humanos tenham de se aperfeiçoar naquela dimensão inalcançável para as máquinas, como a empatia: amar, rir, chorar, sonhar, expressar emoções, ser generosos e respeitosos, adaptáveis, inovadores, cultura, capacidade de abstrair. Ter alma”

Outras cargas de profundidade: “Não há máquina capaz de avaliar o sofrimento: requer tempo e confiança. Estar presente é essencial para o bem estar do paciente e estabelecer confiança. É como um grito de guerra para pacientes e médicos, o terreno comum que compartilhamos, a única coisa que não devemos colocar a perder. Presença. Ponto final (…) Os pacientes devem ter a liberdade de contar histórias, pois mesmo que a IA sintetize anotações, exames, imagens ela nunca será capaz de contar histórias como um paciente o faz. Treinar um médico para ‘obter uma história’ é um conceito errado, porque impede a conversa, que é ao mesmo tempo dar e receber. É preciso tempo para conversar com os pacientes. Posso garantir que não haverá uma IA que de fato conheça uma pessoa. Ela nos dará tempo para que nós, médicos, estabeleçamos essa conexão única”.

Onde vai o tempo poupado? É preciso saber observar em silêncio, o que requer também educação. Topol comenta que Verghese, o amigo-colega que escreve o prefácio, leva os estudantes ao museu de arte para que aprendam a olhar, porque isso os torna médicos melhores, aprendem a observar o mundo.

Também fala do exame físico que é uma liturgia, um ritual, da qual nunca o médico pode se dispensar (mesmo que as informações obtidas sejam superadas pelas imagens e exames complementares). Esse ritual é como dizer ao paciente, ‘estou do seu lado, vou te ajudar a superar essa doença, estou aqui nos bons e maus momentos’. A conclusão de que haja uma conexão mais forte com os pacientes entre fisioterapeutas e massagistas, que realmente examinam o corpo, parece lógica.

Educação médica, outro tema abordado com clareza. “Dos 20 mil médicos anuais que saem das escolas médicas, nada avalia a inteligência emocional ou a capacidade de empatia. As métricas de avaliação usadas estão descartando pessoas que têm esses predicados, admitindo os que carecem deles. Preparar-se para as capacidades tecnológicas do futuro, equivale a determinar o fracasso da medicina em restaurar o humanismo”. Enquanto leio e escrevo, penso nos quase 50 mil médicos que se graduam nas faculdades no nosso Brasil……onde não me parece que a avaliação seja melhor que a dos americanos.

O que diferenciará os médicos das máquinas aprendizes é o fator humano, desenvolver relacionamentos, testemunhar e aliviar o sofrimento. Supervisionar a saída algorítmica, exige habilidades de raciocínio matemático e científico. Mas é a inteligência emocional a que deve predominar na seleção dos futuros médicos, e não em outras qualidades que terão sua utilidade cada vez mais reduzida. “Investimos nossos recursos para conectar os cérebros dos jovens médicos a apenas uma maneira de ver. Estão programados para ver doenças. Programados para negligenciar. Mas podem ser programados para muito mais: profundidade, beleza, empatia. E todos, médicos e pacientes, merecem essa programação ambiciosa”.

Depois deste Touché profundo que o autor nos oferece no último capítulo -insisto, é o mais importante; o resto do livro é apenas uma trajetória sedutora para levar o leitor ate aqui- vamos ao começo do livro.

Logo no início do primeiro capítulo, Topol conta uma história pessoal -aliás, conta histórias o tempo todo, pois é a pista de decolagem para adentrar-se na tecnologia que deve estar ao serviço do paciente, do ser humano. Após submeter-se a uma ATJ (prótese total de joelho), percebe que continua com dor após um mês. Os médicos insistem em que siga os protocolos de reabilitação….e até lhe recomendam antidepressivos. Obviamente, busca uma segunda opinião, encontra uma fisioterapeuta com 40 anos de experiência que sai dos protocolos, cuida com dedicação, e diariamente lhe pergunta como está indo “o nosso joelho”. Se essa profissional disponibilizasse sua experiência de modo global -aí entra a IA- todos aprenderiam mais, também os médicos, que prescreveriam menos opioides e gastariam mais tempo escutando e entendendo os pacientes. Os pacientes conhecem seu corpo, temos que escutá-los, coisa que a IA não é capaz de fazer.

Nesta altura -seguindo a sequência de leitura que me atrevi a recomendar- já entendemos que a IA não é a solução de todos os problemas médicos, mas uma ferramenta que quando usada com sabedoria, nos ajudará a ser médicos melhores, que primam pelos predicados apontados no último capítulo. Os médicos que seguem “padrões” -radiologistas, patologistas, dermatologistas- tem um benefício imenso com a IA que juntará experiências globais de imagens e especialistas. E até terão tempo …..para conversar com o paciente, algo que dificilmente um radiologista faz, e que lhe pode trazer benefícios. Aqui Topol ilustra com outra história pessoal -cólica por litíase renal- onde acabou na sala do radiologista, conversando com ele e buscando entre os dois, possíveis soluções para suas cólicas.

O que seria Medicina Profunda? Topol aponta três componentes: Primeiro, a capacidade de definir profundamente cada indivíduo, digitalizando todos os dados relevantes (médicos, sociais, familiares, biológicos, etc. ) Segundo: aprendizado profundo, como os profissionais de saúde usarão os recursos que a IA lhes proporciona para cuidar melhor dos pacientes em todos os ambientes. Uma democratização do conhecimento médico científico, sem ficar restrito a grandes especialistas, ou centros sofisticados, ou prima donnas da medicina. Terceiro: a empatia profunda, da qual já falamos ao comentar o último capítulo.

Da Medicina Superficial -em espectro que vai de não conhecer o paciente e escutá-lo, até não ter acesso às experiência globais- o autor traz dados preocupantes: Em USA até 1/3 das cirurgias são desnecessárias, 30 a 50% dos 80 milhões de tomografias seriam também desnecessárias. Isso significa, trocando em miúdos, querer tampar com técnica a incompetência médica. E obviamente aumentar os custos, sem necessidade, além de não remunerar convenientemente os médicos (que, nesse modo de funcionar, não fazem por merecer). Os prontuários eletrônicos, que deveriam ser um progresso, transforma o médico em técnico de entrada de dados, que presta atenção ao teclado e não ao paciente.

O livro avança num mano a mano, entre os progressos da IA, e das várias empresas que trabalham com ela -o autor conhece bem, pois é consultor de várias- e dados e histórias que são o contraponto, sereno e necessário, a um avanço técnico desprovido de humanismo e de critério médico. Por exemplo, 12 milhões de erros diagnósticos por ano em USA, ausência de critérios para avaliar a capacidade diagnóstica dos médicos, e falta de feedback: “se você não receber feedback, sua confiança cresce muito mais rápido do que sua precisão”.

Saber usar a técnica, outro recado impregnado de sabedoria. Saber onde e como funciona. “Embora os computadores possam se tornar especialistas incomparáveis em tarefas restritas não há um caminho sobre humano em milhares de tarefas verticais até a inteligência e o bom senso e criatividade de uma criança”. Por tanto é preciso estar atentos aos riscos e segurança dos modelos técnicos, não delegar a confiança. Como aponta um professor de Harvard: “se um médico podes ser substituído por um computador, então ele merece ser substituído imediatamente”. Outro exemplo ilustrativo: um computador é capaz de ler 260 milhões de exames em apenas 24 horas, com um custo de 1 mil dólares, o que torna evidente o benefício de substituir radiologistas por máquinas. A menos que os radiologistas -como na história pessoal de Topol- seja deslocado para fazer funções que a máquina não seria capaz de fazer.

E saber interpretar, também os erros, e o custo benefício. Um exemplo esclarecedor: quando um carro completamente autônomo mata uma pessoa levanta-se a voz sobre os perigos da técnica; voz essa que não se escuta quando sabemos que os motoristas humanos matam mais 1,25 milhões de pessoas por ano.

Democratizar o conhecimento, torná-lo accessível, apurar o que é relevante. A cada ano mais de 2 milhões de artigos revisados por pares são publicados. Um artigo a cada 30 segundo. Saber acompanhar a literatura médica relevante, requer filtrá-la convenientemente e facilitar seu uso. Mais uma função que se pode – se deve!!- delegar às máquinas.

O uso de teclados é algo que os pacientes odeiam -falta contato visual- e o próprio médico sente-se aleijado por estar absorvido na função digital ao invés de aprender da linguagem corporal, do contato olho no olho com o paciente. Outro desafio que as máquinas IA poderiam ajudar, ocupando-se da burocracia, deixando o médico ocupar-se da pessoa. Transcrição da fala durante a consulta, sintetizar dados, elementos que depois, com calma, o médico poderia revisar sem distrair-se do que lhe é próprio e indelegável.

Os dados que Topol traz sobre o uso da IA na Saúde mental são uma advertência assustadora: os pacientes contam coisas íntimas à IA  sabendo que é um avatar, porque nunca contariam isso para outro ser humano. Como estamos distantes da verdadeira empatia!!! Melhor um avatar sorridente, do que um médico/psicólogo/ etc. meia boca. Nem falar dos perfis de Instagram, onde a IA avalia fundo….Os jovens, grudados nos fones, que contam lá o que não contam a nenhum ser humano…..nem mesmo à mãe. Outras lembranças, as daquele livro magnífico A Geração Ansiosa, que se misturam com aquele filme Her, de 2013, quando a IA não era ainda a ordem do dia, mas já se anunciava que o avatar poderia ser mais sedutor do que os humanos indiferentes. A IA nos cuidados paliativos: saber quando alguém vai morrer, onde quer morrer, enfim, trazer de volta a decisão livre do paciente, evitar a distanásia, o esforço inútil. Tudo isso, e muito mais, neste livro magnífico, entremeado com histórias pessoais do autor que ilustram a importância do tema.

Obviamente, adverte Topol, as seguradoras e afins tem interesse na IA com um objetivo claro:  reduzir custos. Perfeito. Mas também seriam capazes de avaliar a performance de médicos e equipes de saúde, sua eficácia, o pay per performance de modo a retribuir com justiça as competências. Porque, temos que convir que não todos os médicos são iguais, nem possuem a mesma competência. O descaso de tratar médicos como commodities, é algo que pode facilmente ser curado com a IA bem utilizada.  Os gestores poderiam fazer isso facilmente. Se querem fazer, já é outra questão. Dois exemplos a seguir para ilustrar esse comentário que levanta suspeitas.

Lembrei da visita que fiz a uma fazenda de criação de gado há anos. Todos os bezerros tinham um chip na orelha, mediante o qual era liberada a ração diária. Comentaram-me que ao invés de 120 dias para engordar um bezerro para o corte, eles demoravam apenas 90. E com mortalidade quase zero. O veterinário que passa diariamente somente examina o bezerro que não tinha comido, segundo o relatório providenciado pelos chips. E as vacas “doentes” eram convenientemente avaliadas com tecnologia, para decidir se davam antibióticos (o que implica 7 dias sem utilizar esse leite), ou poderiam ser cuidadas sem fármacos que impedissem sua produção láctea. Quer dizer, poupavam tempo, e dedicavam o tempo do profissional àquilo que realmente era necessário.

Traduzindo isso para um ambiente médico, lembrei de um projeto que minha equipe desenvolveu para gerenciar pacientes crônicos (GPC). Os cuidados continuados, investir tempo onde é realmente necessário, prevenia re-internações, liberava leitos do hospital, resultando em melhor aproveitamento dos recursos. E naturalmente aumentava o lucro da empresa nossa cliente. O projeto foi encerrado porque nem sempre o gestor reconhece a arte dessa gestão, nem a remunera proporcionalmente. Até onde sei, não voltaram a tentar. Ou talvez tentaram ….com máquinas. Mas, é claro, que máquina nenhuma conseguiria fazer o que os médicos que conheciam os pacientes e incorporavam a tecnologia fizeram.

Conforme me aproximo do final do livro, não consigo -nem quero- evitar as lembranças das próprias histórias. Sigo o modus narrandi do Topol,  e lembro da minha trajetória pessoal em mais de quatro décadas de prática clínica. Pensei que se a IA me ajudasse a transcrever, como uma secretária fiel, as histórias clínicas de muitos dos meus pacientes -alguns acompanhados por mais de 25 anos- certamente surgiriam muitos mais episódios além dos que já descrevi em A Felicidade de Ser Médico.

E da trajetória pessoal vou até a experiência corporativa, como médico e professor, lidando há mais de três décadas com a Educação Médica e Humanismo. E penso em como se poderiam juntar todos os dados dos pacientes, juntar o conhecimento atualizado, trazer as evidencias a avaliar as condutas que foram dadas. E, muito importante, trazer a experiência desses pacientes (por exemplo, o modus faciendi com pacientes crónicos, com muitos que nunca entram nem entrarão nos trials porque tem comorbidades que lhes excluem) mas onde se cria uma cultura do cuidado na própria instituição que trabalha com isso, com programas ad hoc para esses pacientes como a Medicina de Transição , e as Reuniões Científicas que chancelam as condutas clínicas tomadas, constituindo um acervo pessoal da Instituição.  

Penso, talvez sonho como MLK –I have a dream-, em colocar toda a experiência pessoal, o acervo de decisões -corretas e equivocadas- no cuidado dos pacientes ao longo destas quatro décadas, para aprender a cada momento com o já vivido. É como ter uma imensa biblioteca de Alexandria, onde cada livro foi escolhido e comprado ao longo dos anos e ter milhares de colaboradores que encontram o que você está procurando -e sabe que está lá- em questão de segundos. Os fichários, os livros comentados, o resumo dos artigos e dos livros lidos ao longo do tempo. Uma IA personalizada, Taylor Made, que me auxilia na cultura do cuidado do paciente.

Mas é preciso ensinar a IA o que tem de fazer, o cenário onde deve procurar, para ser tua servidora fiel e eficiente. Do contrário, quando não há acervo pessoal nem experiências a serem colocadas, ela, a IA, se limitará a engolir -em palavras de Topol- a Wikipedia e os Trials publicados, o que provavelmente pouco ajudará no cuidado daquele paciente. A IA traz em velocidade imensa ao teu serviço, o que você coloca nela. É preciso saber o que colocar, como perguntar, dar as bases e as referências. Somente desse modo será tua fiel servidora. Quando se carece dessa metodologia seremos nós a servir a IA, e talvez nem repararemos. E nos iludiremos pensando que sabemos muito, quando na verdade crescemos silenciosamente numa ignorância tóxica. Como disse alguém, talvez até no meio do livro -é tanta coisa que já nem consigo afirmar com certeza- “se você sente que suas incertezas diminuem, provavelmente está se afastando da verdade!”. Aí está, um livro magnífico, provocador, que faz pensar -principalmente aos que temos muitas horas de voo- e nos sugere novos caminhos para construir a medicina do futuro. A medicina que deve estar ao serviço do paciente. A medicina de sempre, atualizada nas técnicas, humana na sua essência.